Kleinschalige praktijk met veel ervaring in huisartsenzorg aan studenten
Je bent welkom in onze praktijk. Je kunt worden ingeschreven als patiënt:
– bij dokter Sikkema (vrouw, aanwezig op dinsdag, woensdag en vrijdag).
– bij dokter Stam (man, aanwezig op maandag, dinsdag en donderdag).
Als je al een huisarts in de stad Groningen hebt, vragen we je dit formulier niet in te vullen maar ons eerst te bellen.
Als je de gegevens hieronder ingevuld hebt, krijg je een mail van ons waarin staat hoe het verder gaat.
Postcode Kies een postcode97119712971497179718
2 letters waarop je postcode eindigt
Adres
Achternaam
Voornamen
Geslacht ManVrouwAnders
Roepnaam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Telefoonnummer
E-mail
Verzekeringsnummer
Naam verzekering
Apotheek te Groningen is
Vorige huisarts
Vorige huisarts is gevestigd te
Partner op hetzelfde adres ingeschreven? JaNee
Partner in onze praktijk ingeschreven? JaNee
Zo ja, wat is de naam van uw partner?
Geboortedatum van uw partner
Indien van toepassing voor u:
Naam contactpersoon: Relatie contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon:
Documentsoort ID KaartPaspoortRijbewijs
Documentnummer
Kies uw huisarts Dokter Stam (man, aanwezig op maandag, dinsdag en donderdag)dokter Sikkema (vrouw, aanwezig op dinsdagochtend, woensdag, donderdagochtend en vrijdag)
Toestemming voor het delen van mijn patiëntendossier via MITZ (uitwisseling gegevens tussen zorgverleners) Wel toestemmingGeen toestemming
Toestemming om mijn patiëntendossier op te vragen bij mijn vorige huisarts Ik geef toestemming
