Patiëntinformatie

Inschrijven

Woon je in het juiste postcodegebied?

Je kunt je bij onze praktijk inschrijven als je in één van de volgende postcode gebieden woont: 9711, 9712, 9714, 9717 of 9718.

Wanneer je al bent ingeschreven bij een huisarts in de stad Groningen vragen we je telefonisch te overleggen met de doktersassistente via telefoonnummer 050 589 23 69.

Je wordt ingeschreven als patiënt:

bij dokter Stam (man, aanwezig op maandag, dinsdag en donderdag);
of bij dokter Sikkema (vrouw, aanwezig op dinsdag, woensdag en vrijdag).

Natuurlijk kun je zelf kiezen. Wel nemen de huisartsen voor elkaar waar bij afwezigheid en bij noodsituaties.

Vul het inschrijfformulier volledig en naar waarheid in. Je ontvangt direct na het versturen van het inschrijfformulier een mail met meer informatie om je inschrijving af te ronden.

Pas als je bij ons op de praktijk bent geweest, je legitimatie hebt laten zien, en je een kennismakingsgesprek hebt gehad bij één van onze huisartsen, is je inschrijving afgerond.

Algemene gegegevens

Postcode

Adres

Achternaam

Voornamen

Geslacht

Roepnaam

Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer

E-mail

Huidige zorgsituatie

Verzekeringsnummer

Naam verzekering

Apotheek te Groningen is

Vorige huisarts

Vorige huisarts is gevestigd te

Aanvullende informatie (indien van toepassing)

Partner op hetzelfde adres ingeschreven?

Partner in onze praktijk ingeschreven?

Zo ja, wat is de naam van uw partner?

Geboortedatum van uw partner

Indien van toepassing voor u:

Naam contactpersoon:

Relatie contactpersoon:

Telefoonnummer contactpersoon:

Benodigde gegevens voor inschrijving

Documentsoort

Documentnummer

Kies uw huisarts
Dokter Stam (man, aanwezig op maandag, dinsdag en donderdag)Dokter Sikkema (vrouw, aanwezig op dinsdag, woensdag en vrijdag)

Toestemming voor het delen van mijn patiëntendossier via het LSP

Toestemming om mijn patiëntendossier op te vragen bij mijn vorige huisarts
Ik geef toestemming

Huisartsen Ossenmarkt | Centrum Groningen